Toestemmingsformulier

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

• Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Dat zijn mijn persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. Dit wordt beschreven om een optimale dieetbehandeling te bieden. In de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) staat beschreven dat mijn dossier 15 jaar bewaard wordt. Mijn gegevens zijn beveiligd. dit staat beschreven in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb altijd recht op inzage, aanpassing, aanvulling of vernietiging van mijn dossier.

• Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend meld ik mij af via de mail: ruth@dietistruth.nl en/of voicemail via telefoonnummer: 06-44904236. Of via het contactformulier op onze website: https://www.dietistruth.nl/contact/

• Bij niet of te laat afmelden wordt het consult in rekening gebracht.

Verder geeft ik toestemming voor:

Het versturen van rapportages naar de verwijzer. *

• ja
• nee

Het versturen van rapportages naar de huisarts. *

• ja
• nee

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum *

Verstuur

• Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van diestistRUTH. Deze voorwaarden zijn op de website te zien: https://www.dietistruth.nl/tarieven

 • Ik ben altijd bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.